Recomendaciones en pre y pos cirugía bariátrica

Recomendaciones a tener en cuenta para elegir paciente como para cuidar después de cirugía bariátrica

 Dr. Alberto Reyes Rincón

INTRODUCCION:

La cirugía bariatrica tiene evidencia de largo tiempo, que demuestra su beneficio en reducción de peso y en términos de mejoramiento de la calidad de vida. Se ha demostrado la mejoría de los factores que aumentan el riesgo para la salud  (Flanagan 1997), después de la cirugía bariatrica.   Irónicamente, a pesar que estos resultados  llevan mas de 30 años reportados, no fue sino hasta que se evidencio la influencia dramática en estas comorbilidades, para que la comunidad médica empezara a creer en estos procedimientos y se produjera un crecimiento exponencial en el numero por cirugías, que se realizan actualmente en el mundo.

Los procedimientos bariátricos en su gran mayoría son electivos, motivo por el cual se tiene tiempo para optimizar la relación riesgo/beneficio para el paciente en estas cirugías. Una evaluación pre quirúrgica exhaustiva es fundamental, para escoger y preparar al paciente, buscando disminuir al máximo el riesgo quirúrgico. Debemos utilizar la valoración pre operatoria para escoger el mejor procedimiento para cada paciente en términos de pérdida de peso y de calidad de vida. (1)

El paciente bariatrico siempre será un reto para el cirujano y su grupo de trabajo; el poder comprender las expectativas del paciente bariatrico frente al procedimiento, el lograr identificar las comorbilidades para controlarlas debe ser siempre un objetivo primordial del grupo quirúrgico.

El  paciente bariátrico es un paciente diferente al común que van a ser llevados a una cirugía mayor. Es un paciente quien usualmente ve su obesidad como una consecuencia de hechos, no siempre malos, pero generalmente no ve la obesidad como una enfermedad. Son pacientes con baja autoestima, predispuestos a comorbilidades, con baja tolerancia a la frustración. Para un grupo que maneja paciente bariátrico, no hay nada más desilusionante que un paciente intervenido no  haya obtenido el resultado esperado, discutido previamente con el paciente y posiblemente ofrecido durante la valoración pre operatoria. Esto es algo que si el grupo se toma el tiempo en explicar los diferentes procedimientos al paciente y sus familiares, con sus riesgos, y consecuencias,  además de su nueva condición de  vida con  la cirugía, la  posibilidad de  insatisfacción post  quirúrgica, se  podría disminuir en forma significativa. 

INDICACIONES DE CIRUGIA

Durante la valoración preoperatoria la pregunta más relevante seria: es usted candidato a una cirugía bariatrica?, No necesariamente porque el paciente vea la cirugía como su mejor opción, quiere decir que sea un buen candidato para esta intervención. Para responderla nos remitimos  a las guías de Europa (Bariatric Scientific Collaborative Group).

Indicaciones de cirugía en pacientes entre 18 y 60 años son (2):

• 1.    Pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2
• 2.    Paciente con IMC de 35-40 kg/m2 con comorbilidades que van a mejorar con la intervención bariatrica.
• 3.    El IMC utilizado debe ser el de la consulta inicial. No se debe descalificar un paciente porque durante la preparación pre operatorio baja de peso.
• 4.    La cirugía bariatrica esta indicada en aquel paciente que  después de un tratamiento dirigido a largo plazo para bajar de peso, logra bajar de eso pero recae fácilmente.
• 5.    Para que un paciente sea llevado a cirugía, este debe de haber fracasado en perder peso después de un tratamiento dirigido a largo plazo.

Indicaciones en pacientes adolecentes (más rigurosa la indicación):

• 1.    IMC > 40 y al menos una comorbilidad.
• 2.    Haber seguido por lo menos un tratamiento médico por 6 meses.
• 3.    Tener una madurez corporal.
• 4.    Es capaz de entender y supera las pruebas médicas y psicológicas pre operatorias.
• 5.    Esta dispuesto a participar en un programa de seguimiento post operatorio.(8)

Indicaciones en pacientes mayores de 60 años:

• 1.    Debe ser evaluado en forma individual. Se debe evaluar exhaustivamente el riesgo operatorio. En estos pacientes la prioridad es mejora calidad de vida más que un excesiva pérdida de peso.

EVALUACION PREOPERATORIA:

No existe un consenso sobre la evaluación pre operatorio más apropiado para los pacientes bariatricos. Está claro que los protocolos dependen en gran parte de cada institución, sin embargo existen procedimientos que se deben de realizar siempre sin importar las tendencias. La evaluación pre operatoria se ha divido en tres grandes componentes: quirúrgico, médico y sicológico. Es de gran importancia el que el paciente y sus familia este bien informada sobre la decisión que se va a tomar.(13)

a.    Evaluación Médica de rutina: 

Estos pacientes deben tener exámenes de rutina como para cualquier cirugía mayor. Esta evaluación además de identificar posibles riesgos o comorbilidades, debe buscar educar e informar al paciente sobre los procedimientos, los riesgos y las alternativas disponibles. Esta evaluación debe incluir como mínimo:

-       Una historia clínica detallada con un cuidadoso examen físico.

• -      Exámenes de laboratorio (hemograma, pruebas de función hepática, glicemia, pruebas de coagulación, perfil lipídico, pruebas de tiroides, electrolitos, pruebas de función  renal)
• -       Rx Tórax
• -       Electrocardiograma
• -       Ecografía hepatobiliar
• -       Endoscopia digestiva alta
• -       Polisomnografia

Existen hoy en día, pocas contraindicaciones, cabe mencionar pacientes con cáncer incurable,  enfermedad de Crohn, Falla cardiaca descompensada. Pacientes con cirrosis compensada pueden ser llevado a cirugía (se recomienda cirugía que no requiera disección extensa en unión esófago gástrica tipo manga gástrica).

Según la American Heart Association, muy pocos pacientes requieren test cardiacos pre operatorios. Es útil la evaluación clínica  en pacientes supuestamente asintomáticos.(12) El paciente debe de poder hacer su trabajo de casa, subir escaleras, o subir una escalda pequeña. Si no hay tranquilidad en esta evaluación es mejor explorar con un ecocardiograma trans esofágico o estudios de medicina nuclear.(3)

La prevalencia de Apnea obstructiva del sueño es cercana al 70% en pacientes bariatricos  Muchos pacientes no saben que tienen esta entidad. Se debe solicitar un estudio de polisomnografia y de ser positivo se puede iniciar CPAP  antes de cirugía para que el paciente se vaya acomodando a este dispositivo, el cual va a requerir el post operatorio.

Aunque hay controversia en la indicación de endoscopia digestiva alta en el preoperatorio, en nuestro país, en donde hay una alta incidencia de cáncer gástrico, esta se debe realizar en forma rutinaria. Hay algunos estudios que relaciona un mayor tasa de ulcera marginal,  y de perforación de vísceras huecas, en pacientes infectados con  H Pilory antes de la cirugía, es por esto que se recomienda su erradicación (3)

b.    Evaluación psicológica.

A diferencia de otros procedimientos quirúrgicos mayores, en el paciente bariatrico la evaluación sicología es de gran relevancia. Está demostrado que en estos pacientes hay alteraciones psicológicas no diagnosticadas, especialmente depresión, ansiedad, atracones y desordenes de stress post traumáticos. No se puede considerar una población homogénea. Se ha visto que las mayores afectaciones se evidencia más en mujeres. Esta evaluación incluye hábitos dietarios,  desórdenes alimenticios, hábitos alimenticios, historia sicosocial. 

Esta evaluación se considera la más relevante a la hora de buscar un buen resultado a largo plazo en términos de pérdida de peso y de calidad de vida. Esta evaluación nos va a permitir evaluar las expectativas del paciente, sus miedos y temores, sus dudas y expectativas sobre el procedimiento quirúrgico. No siempre el objetivo debe ser en pérdida de peso, se debe evaluar en términos de calidad de vida, de acuerdo a las expectativas del paciente y a su entorno. El paciente que no cumple las citas, que no le da importancia a las evaluaciones pre operatorias, nos debe poner en alerta, ya que es un paciente con baja adherencia y poco compromiso con en su tratamiento y lo convierte en un alto riesgo de obtener malos resultados a largo plazo.  Se debe hacer un asesoramiento nutricional desde antes de la cirugía, siendo revisado continuamente y repasado en el post operatorio. El paciente que no cumple con las recomendaciones, nos debe poner en alerta y debe ser re evaluado.(9)

El bajar de peso antes de la cirugía es ideal. Sin embargo no hay evidencia de cual es un valor de pérdida de peso recomendado. La recomendación mas utilizado en los centros es la de bajar un 5 a 10 % de su exceso de peso. Pareciera ser que los pacientes que logran bajar peso antes de la cirugía, van a ser los que mejores resultados obtengan en términos de pérdida de peso a largo plazo.

c.    Evaluación quirúrgica.  

Hace referencia a lo revisado anteriormente con respecto al tipo de cirugía. Se debe explicar las diferentes alternativas, las recomendaciones del grupo quirúrgico, las razones por las cuales se recomienda algún tipo de intervención, siempre mirando los pros y contras, mediante una discusión abierta con el paciente y con la familia, en la cual se pueda responder las inquietudes planteadas. Este escenario es el que a futuro va a evitar o al menos disminuir la ansiedad generada por un resultado diferente al esperado.(10)

No debemos olvidar que la valoración preoperatoria en estos pacientes es mucho más personal, más exhaustiva, más cuidadosa, mas acompañada por el grupo operatorio, que otros procedimientos mayores con igual riesgo. El paciente obeso y la familia muchas veces no tienen o no quieren ver con  claridad  la enfermedad que es la obesidad, su capacidad para generar comorbilidades y aumentar el riego de muerte. Esta discusión es muy importante para poner en contexto, lo que va a venir en adelante.(11)

EVALUACION POSTOPERATORIA

Los pacientes deben entender la importancia que tiene el seguimiento en el post operatorio en los resultados a largo plazo en términos de bajar y mantener la pérdida de peso y la eficiencia para disminuir la aparición de complicaciones tardías. Esto implica cambios de hábitos dietarios, de estilo de vida, sicológicos, que requieren de un seguimiento  a largo plazo. Se recomienda 4 visitas anuales el primer año (la primera máximo a las seis semanas de operado) y dos anuales los años siguientes. (4). El control debe ser llevado por el grupo médico, con el apoyo de nutrición y sicología.

• a.    Manejo nutricional.  La principal meta es evitar deficiencias nutricionales, y lograr un cambio en hábitos alimentarios a largo plazo. La principal preocupación es la ingesta de proteínas. Es por esta razón que sea cual sea la dieta instaurada por cada grupo, se debe enfatizar la ingesta de proteína  primeramente antes que el carbohidrato o el lípido. Se debe de realizar una adaptación a cada paciente y no obligarlo a dietas y hábitos que no adaptan al paciente en particular. Se debe buscar dietas fraccionadas, sin mezclar líquidos y sólidos. No utilizar bebidas gaseosas o energizantes.
• b.    Pérdida de Peso. Cada paciente va a su ritmo. La pérdida de peso en el by pass gástrico es más rápida que en gastrectomías parciales o bandas gástricas. Se debe enfocar la evaluación en el estado emocional, ingesta de líquidos y sólidos, intolerancias alimentarias, y actividad física. No debe ser muy seguida la evaluación del peso. Se recomienda cada semana. No se debe olvidar que la pérdida de peso aumenta la fertilidad. La recomendación es no quedar en  embarazo hasta 12 meses después de operada. La cirugía bariatrica no se asocia con eventos adversos perinatales (5).
• c.    Exámenes de seguimiento. Los cambios en el primer año son rápidos. Se deben hacer test de seguimiento para diabetes, perfil lipídico, hipertensión, hígado graso. De acuerdo a cada paciente y sus comorbilidades se hará exámenes específicos.
• d.    Deficiencias nutricionales. Son frecuentes después de procedimientos malabsortivos.  Se recomienda ingesta de 2 multivitamínicos diarios  que contengan minerales, se haga las terapias de reemplazo de acuerdo a las necesidades individuales. La deficiencia de hierro se monitorea con ferritina sérica. Se recomienda suplementar de rutina en paciente en embarazo o mientras tengan la menstruación.  Se recomienda un reemplazo de calcio (carbonato de calcio), la cual se debe tomar con comida. La deficiencia de Vitaminas del Complejo B son frecuentes por requerir de un medio acido para absorberse. No es claro que tan frecuente es esta deficiencia, sin embargo la recomendación es la aplicación intramuscular de vitamina B12 1000µg una vez al mes.
• e.    Hipoglicemia. Este tipo de pacientes con hipoglicemia sintomática deben ser seguidos muy de cerca. Se define hipoglicemia con un nivel por debajo de 60 mg/dL, en el momento del síntoma. Se debe de remitir a endocrinología para manejo específico.
• f.     Cirugía plástica post procedimiento bariatricos. Después de una cirugía bariatrica hay pérdida de la grasa visceral y subcutánea sin incluir la epidermis, lo cual lleva a presentar piel redundante en muchas áreas. Se considera que un paciente puede pensar en cirugía plástica reconstructiva  seis meses después de estabilizar su pérdida de peso, lo cual generalmente se logra a los 18 a 24 meses después de la cirugía bariatrica(6).
• g.    Seguimiento Sicológico. La gran mayoría mejora en su estado sicológico después de estas cirugías. Un estudio mostro como a los 10 meses de operados el estrés sicológico bajo del 70 al 12%, lo cual iba asociado a una gran mejoría en su calidad de vida. (7). La gran mayoría de pacientes han presentado una gran mejoría de su estado sicológico  a los 12 a18 meses. Sin embargo algunos pocos pacientes presentan severas alteraciones psicológicas después de cirugía, especialmente suicidios y abuso de alcohol. Se cree que esto se debe a una desorden no identificado en la evaluación pre operatoria. Estos pacientes en alto porcentaje han sido víctimas de abuso sexual y de maltrato sicológico no reportado. Es muy importante la evaluación preoperatoria buscando identificar esto y evitar que se desencadene en crisis después  de la cirugía.
• h.    Actividad física. Se debe tener en cuenta el estado musculo esquelético del paciente, y preferencias del paciente. Con seguridad se fracasara si la actividad no es práctica, fácil de cumplir, divertida y ojala grupal. No se debe hacer ejercicio excesivo porque puede llevar a lesiones. Se debe iniciar con actividad aeróbica fácil como caminar. Debe buscarse programas individuales, dirigidos especialmente para cada paciente.

CONCLUSION. 

La cirugía bariatrica es una herramienta enorme para el objetivo de bajar de peso en los pacientes con obesidad mórbida. Una buena evaluación preoperatoria nos va a llevar a entender bien al paciente, sus expectativas y necesidades, para poder ofrecer la mejor alternativa, con el menor riesgo y mejor resultado a largo plazo en términos de calidad de vida. El cuidado post operatorio es muy importante, ya que los pacientes tienden a minimizarlo una vez han logrado su principal objetivo cual es operarse. Se debe insistir en la citas de control, para logra una disminución en la complicaciones post operatoria a corto y largo plazo.

BIBLIOGRAFIA 

1. 1.    Eldar S, Hegna H.M, Brethauer S, Schauer P.R, A focus on surgical preoperative evaluation of the bariatric patient – The Cleveland  Clinic Portocol and review of the literature. Surgeon. 2011; vol 9 . 5: 273-7.
2.   .    Fried M, Hainer V, BuchwaldH, Widhalm K, et al. Interdisciplinary European Guidelines on surgery of severe obesity. International Journal of Obesity 2007, 31, 569:77
3.   .    Pasavas PK. Gagne DJ, Donnelly PE, et al. Prevalence of Helicobacter Pylori infection and value of preoperative testing and treatment in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypas. . Surg Obes Relat Dis. 2008;4:383-8
4.    .    McMahon M, Sarr M, Clark M, Hurley D, et al.  Clinical management after Bariatric Surgery: Value of a Multidisciplinary approach. Mayo Clinic Proceedings 2006;81(10 suppl):534-45
5. .        American College of Obstetricians and Giyncologists. ACOG Committee Opinion. Number 315.Obst Gynecol. 2005;106:671-5
6.        Taylor J. Body contuoring folllowing massive weigth loss. Obes Surg. 2004;14:1084-5
7.   .    Buddeberg-Fischer B, Impact os psychological stress and symptoms on indication for bariatric surgery: a 4 year follow up. Obes Surg.2004;14:361-4
8.       Kumar S, Zarroug A, Swain J. Adolscent Bariatric Surgery. Abdom Imaging.2012;37:725-29
9.   .    Mahony D.Psychological Gendr Differences in Bariatric Surgery Candidates. Obes Surg. 2008;18: 607-10
10. 10. Neff K, Le Roux C. Bariatric surgery: a best practice article. J Clin Pathol. 2013; 66:90-98
11. 11. Tariq N, Chand B. Presurgical evaluation and postopertive  care for the bariatric patient. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 21. 2001; 229-40
12. 12. Chand B, Gugliotti d, Steckner K. Periopertive management of the bariatric surgery patient: focus on cardiac and anesthesia considerations. Cleveland Clinic Jour of Medicine Vol 73 supp1 march 2006
13. 13. ICSI. Health Care Guideline: preoperative evaluation. 2008
14. 14. II Guidelines for Perioperative Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology. 2012

http://www.dralbertoreyes.com