Gastroplastia vertical endoscópica

Una nueva técnica endoscópica para el manejo de la Obesidad

Dr. Alberto Reyes Rincón

Introducción.

La obesidad es hoy considerada una pandemia global. Ha ido en un creciente aumento, al igual que sus comorbilidades  asociadas, incluyendo hipertensión, diabetes,  dislipidemia, enfermedad coronaria, apnea del sueño, osteoartritis, enfermedad de la vesícula biliar, ERGE, enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) y cáncer. Es bien sabido, que la obesidad también afecta la imagen corporal, la autoestima y empeora los trastornos emocionales, generando un impacto negativo, en los costos  directos e indirectos de la atención en salud de estos pacientes, debido a una mayor utilización de los recursos del sistema de salud.  La obesidad tiene causas multi factoriales (dieta híper calórica, sedentarismo, genética, comidas rápidas de fácil acceso y económicas) hace que se una patología compleja de difícil abordaje. Los enfoques actuales para el manejo de la obesidad,  incluyen modificación del estilo de vida (nutrición y actividad física), farmacoterapia y en casos mórbidos la cirugía bariátrica. 

La modificación del estilo de vida produce sólo una modesta pérdida de peso y un pobre resultado a largo plazo. La terapia  farmacológica disponible para el tratamiento de la obesidad, logra una pérdida de peso entre un 3% a 9% en comparación con los cambios de estilo de vida, pero se asocian con efectos secundarios desfavorables presentando respuestas contra producentes que al final de día termine en re ganancia de peso. Con la cirugía bariátrica se consigue una pérdida de peso significativa y duradera, además mejora las comorbilidades relacionadas con la obesidad en un porcentaje alto de pacientes, motivo por el cual se considera la mejor terapia actual para el manejo de la obesidad morbida. Sin embargo, la cirugía de la obesidad no esta exenta de riesgo, si bien es cierto que en la actualidad la tasa de complicaciones es similar a la de la colecistectomía por laparoscopia,  hasta el 90% de los pacientes la rechazan, y es a menudo de difícil acceso para los pacientes ( por costos y cubrimientos del sistema de salud). Por lo tanto,  es evidente que existe la necesidad de un tratamiento menos invasivo, que logre  para cubrir la brecha actual  que hay entre las terapias de modificación de estilo de vida y farmacológicas y métodos invasivos como la cirugía en el tratamiento de la obesidad. 

En este escenario empieza la investigación robusta en técnicas endoscópicas, menos invasivas para el tratamiento de la obesidad donde se obtenga los mismos mecanismos de perdida de peso de la cirugía: 
1.mecanicos: restricción y/o mala absorción y 
2. Cambios fisiológicos: motilidad gastro intestinal, producción y absorción de sales biliares, modificación de las señales neuro endocrinas y cambios en la flora intestinal. 

Es así como aparecen nuevas técnicas para el manejo de la obesidad con resultados alentadores en pacientes obesos y/o con sobre peso (1,2). Los endoscopistas cada vez tienen mas éxito en el tratamiento de pacientes complejos con complicaciones postoperatorias tales como fugas, estenosis o recuperación de peso después de varios procedimientos bariátricos. De igual manera el avance en la disección submucosa o el POEM, son ejemplos de las capacidades diagnosticas y terapéutica potenciales por vía endoscópica. De tal suerte, parece hoy razonable, que los endoscopistas pueden reclamar un papel en los tratamientos primarios de la obesidad, en la medida  que los métodos endoscópicos empiezan a estar disponibles. Como recientemente declaro la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), las terapias bariátricas endoscópicas ofrecen una alternativa viable y segura para los pacientes que no han tenido éxito en la pérdida de peso con la dieta y el ejercicio. También pueden ser adecuados para los pacientes que no son candidatos para cirugía bariatrica o no están dispuestos a someterse, un procedimiento quirúrgico más invasivo(3).

Tratamiento endoscópico.

El enfoque endoscópico se dirige a la restricción como mecanismo de reducción de peso. El método endoscópico mas popular hoy en el mundo es el balón intra gástrico, método sencillo,  con muy bajos riesgos, temporal, con resultados variables. Se inicio su colocación en 1980 con un balón  tipo burbuja (Garren – Edwards). Genero muchas complicaciones como obstrucción intestinal y ulceras gástricas, lo que genero un gran rechazo en algunas zonas a esta técnica (principalmente Estado Unidos)(4) . Desde 2004 se han venido produciendo nuevos balones, con mejor tecnología (bioenterics, Heliosfera, Spatz). La perdida de exceso de peso a los 6 meses después del implante del balon Orbera (tiempo de remoción) varió entre 9,3% y 21% con un valor medio del 12%.Diez ensayos prospectivos, incluidos 1161 pacientes con obesidad Informó que a los  12 meses (6 meses después de la eliminación) un porcentaje de perdida de exceso de peso con el balón Orbera el cual varió de 11% a 51% a los 12 meses. Dos estudios informaron datos a largo plazo después de la implantación del balón  Orbera, 36 meses de seguimiento un 6% de perdida de exceso de peso . (3) La frecuencia de complicaciones es baja. En una revisión de mas de 8500 pacientes la nausea y el dolor ocurrieron en un  33,7% de los pacientes, síntomas manejado con medicación tipo IBP y anti espasmódicos.  El retiro precoz del balón se requirió en un 7.5% de los pacientes También se ha buscado el efecto de malabsorción de la cirugía con técnicas endoscópicas en donde sobre sale el Endobarrier, técnica segura de colocación de prótesis en píloro , la cual ha demostrado un gran impacto en pacientes diabéticos. En un estudio de seguridad del Endobarrier el retiro temprano fue del 18,5%.

Gastroplastia vertical endoscopica (Endoscopic Sleeve Gastroplasty)
En los últimos años ha venido con fuerza la plastia gástrica o manga gástrica por endoscopia al estar disponible la tecnología endo Stich (Apollo). Los primeros reportes de estudios fueron publicados por el grupo de la cínica Mayo ( Dr. Abu Dayyeh) y por el grupo de Barcelona ( Dr.Lopez-Nava) con 25 y 30 pacientes respectivamente (2,57). Como hemos revisado, se considera que dentro de los mecanismos para reducción de peso la restricción  gástrica es importante. Esto se ve en el By pass gástrico  que es una técnica mixta de mala absorción y restricción y en la manga gástrica que es una técnica puramente restrictiva de ingesta de alimentos. Estos estudios y este desarrollo se considera bajo la premisa que las terapéuticas endoscópicas pueden ofrecer herramientas para bajar de peso con un menor costos que la cirugía, con mejor aceptación por el paciente y convertirse en una alternativa mas en el armamentario del manejo de la obesidad, quedando ubicada en el flujograma de manejo de la obesidad entre el balón gástrico y las cirugías bariatricas (obesidad Tipo I y II). En estos estudios , los doctores utilizaron el instrumento de sutura endoscópica: Overstitch ( Apollo Endosurgery, Austin TX). Estos procedimientos fueron realizados en forma ambulatoria. Se realizaron bajo anestesia general, utilizando un sobre tubo y un  endoscopio de doble canal. Se utilizo la técnica de sutura individual con puntos triangulares en dos capas. Es importante que en esta técnica. todos los puntos se pretende que sean perforantes totales, los cuales invaginan la curva mayor, creando un túnel o manga gástrica, reduciendo su capacidad en un 80%. (57) En 10 pacientes se utilizo toxina botulínica con el fin de mejorar la duración de la sutura, sin embargo esto se suspendió, por falta de eficacia.(68) La insuflación se realiza con dióxido de Carbono (CO2).  La duración de los procedimiento mejoro en la media que se perfecciono la técnica. En general los primeros cinco casos duraron en promedio 240 minutos, los últimos casos en promedio duraron 120 minutos.  El tiempo de seguimiento en promedio fue de 9 meses. La perdida del exceso de peso fue de 53%. Dentro de las complicaciones reportadas , se presento un neumotórax que requirió de drenaje, un embolismo pulmonar y una colección peri umbilical, todas resueltas con tratamiento medico. El periodo de recuperación fue en promedio de tres días. (2).

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Fig 1. imágenes del instrumento apollo. Apollo endosurgery.



En el grupo de la Clinica Mayo hubo 25 participantes, entre ellos 21 mujeres, la edad promedio fue de 47,6  años . El IMC basal fue 35,5 2,6 kg / m2, y el 5% de la cohorte tuvieron diabetes tipo II con  manejo  con hipoglucemiante oral. El número medio de suturas utilizadas para crear la gastroplastia fue de 16. Los tiempos de procedimiento disminuyeron significativamente de 217 minutos a 98  minutos, al comparar los primeros 5 casos con los últimos 5 casos.(2) Los resultados de pérdida de peso con una mediana de seguimiento de 9 meses (rango, 5-20). El % EWL fue del 53% , 56% , 54%  y 45%  a los 6, 9,12 y 20 meses después de ESG, respectivamente. Cinco de los 8 participantes disponibles (62,5%) con 20 meses de seguimiento tuvo una excelente respuesta duradera a ESG con% EWL de 72%  (mediana, 78,7%) y 3 de estos 8 (37,5%) recuperaron todo el peso perdido a los 20 meses.

El grupo español describió 50 pacientes (13 hombres) con un índice de masa corporal (IMC) promedio de 37,7 kg / m2 (rango 30-47). La duración del procedimiento tuvo un promedio de 66 min durante el cual se colocaron de seis a ocho suturas en promedio. Todos los pacientes fueron dados de alta en menos de 24 h. No hubo eventos adversos durante el procedimiento, tempranos o tardios importantes. Los parámetros de pérdida de peso fueron satisfactorios, el IMC medio cambió de 37,7 ± 4,6 a 30,9 ± 5,1 kg / m2 a 1 año y la media de TBWL fue de 19,0 ± 10,8. Los estudios de contraste oral y la endoscopia revelaron una configuración de gastroplastia de manga por lo menos hasta un año de seguimiento. (57)

Los dos grupos de investigadores concluyeron que “observando el resultado en perdida de exceso de peso, la fácil reproducibilidad de los resultados obtenidos en los diferentes centros (2,7), y la duración anatómica de la intervención, se sugiere que la gastroplastia endoscopica es una intervención costo efectiva para el manejo de la obesidad” 

Técnica (plicatura con endosticth Apollo): 

Las suturas abarcan todo el grosor de la pared gástrica para proporcionar durabilidad a la gastroplastia de manga (perforante total). El procedimiento es realizado bajo anestesia general con el paciente en el lateral izquierdo y bajo intubación endotraqueal. Se utiliza un sobre tubo por conveniencia y para aumentar la seguridad en el procedimiento. Antes de iniciar el procedimiento se administra profilaxis antibiótica (cefotaxim 2 g IV). Inicialmente, la cavidad gástrica se distiende por insuflación de dióxido de carbono (CO2). Primero se realiza una evaluación endoscópica inicial para descartar cualquier contraindicación al procedimiento gástrico, y para marcar la sutura con argón laser o con electro coagulación, a lo largo de la pared anterior, mayor curvatura y pared posterior ( esto es muy importante , para no perderse espacialmente en el estomago una vez se empiezan a colocar la sutura). Las suturas se llevan a cabo de distal a proximal, comenzando en la incisura angularis y terminando en el fondo. Se utiliza un patrón de sutura triangular a partir de la pared anterior, seguido por la mayor curvatura y finalmente la pared posterior, después que el patrón se repite hacia atrás usando las marcas de argón como una guía para la orientación dentro del estómago. Cada sutura triangular consiste en aproximadamente 3-6 puntos de sutura transmural (mucosa a serosa) que luego se reúnen en una plicatura usando un anudador (sinch), dispositivo para afrontar los tejidos, en lugar del nudo quirúrgico habitual. Un total de 6-8 plicaciones se realizan con el fin de reducir la cavidad gástrica en su longitud, diámetro, y para proporcionar una restricción gástrica tubular o en forma de manga. Para asegurarse de que las puntadas pasan por todo el grosor de la pared gástrica, se inserta un catéter en forma de sacacorchos (Helix) en el muscularis mucosa para llevar el tejido al sistema de sutura. En esta sutura, este  mecanismo es crucial para el carácter transmural y duradero de cada plicación. Se considera que la gran diferencia de este procedimiento comparado con la tecnología anterior (POSE – Primary Obesity Surgery Endoluminal), radica en el hecho de la profundidad de la sutura, lo que le mayor durabilidad en el tiempo al procedimiento. La Dra Sharaiha reporto recientemente un estudio con 91 pacientes a quienes se les realizó  La gastroplastia endoscópica. Todos los pacientes tenían un IMC mayor a 30 y no había respondido a terapias no invasivas para bajar de peso , o tenían mas de 40 de IMC pero no habían sido candidatos para cirugía. Se evaluaron resultados en términos de perdida de eso y resultados en cambios metabólicos. Los resultados fueron los siguientes: el IMC promedio antes del procedimiento fue de 40,7 kg/m2. Los pacientes habían perdido 14.4% de su peso corporal total a los 6 meses ( seguimiento de 80%), 17.6% a los 12 meses (76% de seguimiento) y 20,9% a los 24 meses (66% de seguimiento). A los 12 meses  los pacientes presentaron una reducción estadísticamente significativa de los niveles de hemoglobina A1c, presión arterial sistólica, circunferencia de la cintura, ALT, y triglicéridos séricos(9)

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Fig 2. Tecnica de Gastroplastia Apollo endosurgery

Los endoscopistas cada vez tienen mas éxito en el tratamiento de pacientes complejos con complicaciones postoperatorias tales como fugas, estenosis o recuperación de peso después de varios procedimientos bariátricos. De igual manera el avance en la disección submucosa o el POEM, son ejemplos de las capacidades diagnosticas y terapéutica potenciales por vía endoscópica. De tal suerte, parece hoy razonable, que los endoscopistas pueden reclamar un papel en los tratamientos primarios de la obesidad, en la medida  que los métodos endoscópicos empiezan a estar disponibles. Como recientemente declaro la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), las terapias bariátricas endoscópicas ofrecen una alternativa viable y segura para los pacientes que no han tenido éxito en la pérdida de peso con la dieta y el ejercicio. También pueden ser adecuados para los pacientes que no son candidatos para cirugía bariatrica o no están dispuestos a someterse, un procedimiento quirúrgico más invasivo(5,6,8).

Experiencia en Colombia. 

En Agosto de 2016,  realizamos en Bogotá, en compañía de  la Dra Reen Saharaiha, y el Dr. Michael Kaheleh, las primeras gastroplastias endoscópicas en Colombia.  Se realizaron 5 procedimientos de gástroplastia vertical endoscópica (técnica Apollo). Los pacientes tenían un IMC entre 30 y 38 kg/m2, 3 hombres y dos mujeres. Todos eran obesos por mas de un año y habían realzado múltiples tratamiento dietarios para bajar de peso. Recibieron valoración nutricional y psicológica antes del procedimiento. Los pacientes se dejaron hospitalizados por 24 horas. Se realizaron bajo anestesia general, con endoscopio de doble canal, con sobre tubo. En promedio se realizaron 5 puntos en “X” ( 7 al que mas y 4 al que menos). Se les inicio dieta liquida clara a las 12 horas posterior a esofagograma para verificar la integridad de la gastroplastia. No hubo eventos adversos. El promedio de duración del procedimiento fue de 120 minutos. Con un seguimiento de 7 meses (100% de pacientes), el porcentaje de perdida de exceso de peso (EWL) oscila entre 25 – 61%.  De los 5 pacientes, después de 7 meses de seguimiento, 4 se sienten muy satisfechos con el resultado. Uno de ellos esta reganando el peso perdido,  perdida de exceso de peso de 10%, con mala adherencia a cambios de hábitos y estilo de vida.

Conclusión.

La endoscopia bariátrica ha emergido como una opción terapéutica para el manejo de  la obesidad en pacientes no elegibles para la cirugía, o que no responden al tratamiento convencional, o quién simplemente se niegan a someterse a cirugía (1,2,3,4,69,10). Los objetivos de la endoscopia bariátrica incluyen la inducción de la pérdida de peso y la mejora de las comorbilidades asociadas con un perfil de seguridad aceptable. La pérdida de peso después de una intervención quirúrgica o relacionada con fármacos se establece a menudo de acuerdo con los cambios de% TWL o% EWL para definir la eficacia. En la actualidad tenemos disponibles las recomendaciones emitidas por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) y la Sociedad Americana para la Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) (85), donde se considera que un procedimiento de endoscopia bariátrica para el tratamiento primario de la obesidad debe obtener al menos el 25% del% de EWL con menos del 5% de eventos adversos graves. Los resultados obtenidos por el método Apollo satisfacen más que adecuadamente estos requisitos.

Las técnicas endoscópicas son un herramienta mas confiable, reproducible y segura, dentro del armamentario para el manejo del paciente obeso (Obesidad tipo I y II). (3,4,5,9). Aunque se amplía el conjunto de técnicas bariátricas, parece ser que las técnicas endoscópicas, aun no satisfacen en su totalidad, o por lo menos faltan mas estudios,  para las necesidades actuales de los pacientes con obesidad mórbida (obesidad Tipo III). (3)
Algunos se preguntan, la endoscopia bariátrica puede verse como un competidor de la cirugía bariátrica?, las tendencias actuales sugieren el desarrollo de estrategias combinadas, así como la asistencia mutua cuando se trata de procedimientos que requieren habilidades endoscópicas y quirúrgicas(3). No es un competidor , es un complemento dentro del conjunto de estartegias terapéuticas para una enfermedad compleja, multifactorial, en donde esta demostrado que sin importar la técnica que se utilizo, endoscópica o quirúrgica, si no hay un compromiso real del paciente con su tratamiento, con su cambio de hábitos y estilo de vida, el resultado a largo plazo no va a ser el deseable.

Referencias

1. Abu Dayyeh BK, et al Obesity and bariatrics for the endoscopist: New techniques. Therap Adv Gastroenterol 2011;(4):433-4
2. Abu Dayyeh , et al. Taratamiento endoscópico de la obesdiad y los trastornos metabólicos: Una realidad? Rev. Esp.Enfer,. Dig. 2014 ;106(7); 467-76
3. Dargent J, et al. Novel Endoscopic Management of Obesity. Clin Endosc. 2016 Jan; 49(1):30-36
4. UlicnyKS Jr, Goldberg SJ, Fegelman RH. Surgical complications of the Garren-Edwards Gastric-Bubble. Surg Gynecol Obstet 1988 Jun;166(6):535-40.
5. Abu Dayyeh, et al. Endoscopic sleeve gastroplasty alters gastric phisiology and induces loss of body weigth in obese individuals. Clinical gastroenterolgy and Hepatology . 2016 (10)
6. Lopez-Nava et al. Endoscopic Sleeve gastroplasty ( teh Apollo Method): a new aproach to obesity management.2016.108(4); 2011-6
7. Lopez-Nava, et al. Endoscopic Sleeve gastroplasty: How I do it? Obes Surg. 2015. Aug; 25(8): 1534-8
8. Abu Dayyeh, et al (ASGE Technology Comitte).Endoscopic bariatric therapies. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;81(5):1073-85
9. Sharaiha R, et al Endoscopic sleeve Gastroplasty significantly reduces body mass Index and metabolic complications in Obese patients. Clin Gastroenterology and Hepatology

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